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掲載（放送）予定日

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ギャランティ（報酬）の目安

Remuneration

あり　Yes　 　 なし　No　　

上記ギャランティで「あり」とお答えの場合、既定の金額や予算の目安をご記入下さい。

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取材・面会希望日／講演実地日（第一希望）

Date of appointment/Event (first choice)

取材・面会希望日／講演実地日（第二希望）

Date of appointment/Event (second choice)

取材・面会希望日／講演実地日（第三希望）

Date of appointment/Event (third choice)

希望取材方法*

Type of Interview

面談　In Person　　 電話　By Phone　　 メール　By email　　 未定　Other　

希望所要時間*

Amount of time required

何分程度ご希望か教えてください。

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撮影の有無*

Photography

あり　Yes　　 なし　No　　 未定　Other　　

依頼詳細*

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